Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, tj. z ubezpieczenia chorobowego, przysługują osobom, które płacą składkę chorobową. Niektórzy muszą to robić, a niektórzy mogą to robić dobrowolnie. Obligatoryjnie ubezpieczeniu temu podlegają pracownicy (z wyłączeniem prokuratorów i sędziów), członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych, osoby odbywające służbę zastępczą. Dobrowolnie: chałupnicy, zleceniobiorcy, osoby prowadzące pozarolniczą działalność i współpracujące z nimi, duchowni, skazani wykonujący odpłatnie pracę.

Wszyscy oni mają prawo do świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego i opiekuńczego. Natomiast zasiłek wyrównawczy przysługuje tylko pracownikom. Niektóre osoby mają prawo do otrzymywania wynagrodzenia w czasie choroby. Nie jest ono wypłacane z ubezpieczenia chorobowego. Przysługuje pracownikom, osobom wykonującym pracę nakładczą oraz osobom odbywającym służbę zastępczą na zasadach określonych w art. 92 kodeksu pracy. Zgodnie z tym przepisem zatrudniony zachowuje prawo do wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego, a w przypadku gdy ukończył 50. rok życia – łącznie do 14 dni.

Zasiłek chorobowy

Za okres niezdolności do pracy z tytułu choroby trwającej łącznie dłużej niż odpowiednio 33 lub 14 dni w roku kalendarzowym pracownikowi, począwszy od trzydziestego czwartego lub od piętnastego dnia, przysługuje zasiłek chorobowy. Pozostali ubezpieczeni nabywają prawo do zasiłku od razu, czyli od pierwszego dnia choroby, jeśli wystąpiła ona u nich w czasie, kiedy byli ubezpieczeni. Warunek ten jest spełniony także wtedy, gdy niezdolność do pracy powstała w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego z innego tytułu.[Przykład 1]

Przesłankę powstania niezdolności do pracy w czasie ubezpieczenia chorobowego uważa się za spełnioną także wówczas, gdy zaczęła się ona w czasie przerw w ubezpieczeniu chorobowym spowodowanych urlopem bezpłatnym, wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. W takich przypadkach zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres niezdolności do pracy przypadającej w tym czasie. Jednakże jeżeli trwa ona także po zakończeniu przerwy w ubezpieczeniu chorobowym, zasiłek chorobowy należy się za okres po jej zakończeniu.

Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie okresu wyczekiwania. Pracownik ma to świadczenie po 30 dniach nieprzerwanego ubezpieczenia, a osoba prowadząca działalność gospodarczą – po 90 dniach. Do tego okresu zalicza się poprzednie obowiązkowe lub dobrowolne okresy ubezpieczenia, pod warunkiem jednak że przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni. [Przykład 2]

Istnieje od tego wyjątek. Otóż urlop wychowawczy czy bezpłatny jest wliczany do stażu ubezpieczeniowego niezależnie od tego, jak długo trwał.

W niektórych przypadkach prawo do zasiłku chorobowego przysługuje bez okresu wyczekiwania, a więc nawet od pierwszego dnia ubezpieczenia. Dotyczy to np. absolwentów szkół lub uczelni, osób, których niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, czy ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają co najmniej 10-letni staż ubezpieczeniowy.

Pomoc na rehabilitację

ZUS może przyznać choremu świadczenie rehabilitacyjne. Są możliwe dwie sytuacje. Ze świadczenia mogą skorzystać ubezpieczeni, którzy po wyczerpaniu pobierania zasiłku chorobowego nadal są chorzy, jednak dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują szanse na powrót do zatrudnienia. To świadczenie może też być przyznane osobie, która po wykorzystaniu okresu zasiłkowego została skierowana na badanie przez lekarza orzecznika ZUS w celu przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy, a ten orzekł, że rokuje ona odzyskanie zdolności do pracy i potrzebuje przyznania świadczenia rehabilitacyjnego.

Zakład przyznaje prawo do świadczenia na okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż 12 miesięcy. Wypłaca się je za każdy dzień niezdolności do pracy, w tym również za dni ustawowo wolne od pracy.

Zasiłek wyrównawczy

Tylko pracownik może otrzymać zasiłek wyrównawczy. Przysługuje on mu, gdy ma zmniejszoną sprawność do pracy, a jego miesięczne wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek poddania się rehabilitacji zawodowej. Rehabilitacja ta jest prowadzona w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej lub u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy, dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy. Prawo do zasiłku wyrównawczego powstaje od dnia, w którym zatrudniony podjął rehabilitację, a ustaje z dniem jej zakończenia i przesunięcia do innej pracy. Zasiłek ten nie może być jednak wypłacany dłużej niż przez 24 miesiące. Prawo do niego ustaje w przypadku stwierdzenia przez lekarza orzecznika ZUS, że z uwagi na stan zdrowia pracownika dalsza rehabilitacja stała się niecelowa.

Zasiłek ten nie przysługuje pracownikowi uprawnionemu do innych świadczeń, np. emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy albo nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego. 


Zasiłek macierzyński

Kobieta w okresie ubezpieczenia chorobowego lub urlopu wychowawczego ma prawo do zasiłku macierzyńskiego. Takie świadczenie przysługuje jej, m.in. gdy w tym czasie urodziła dziecko lub przyjęła na wychowanie takie, które nie ma jeszcze siedmiu lat. Świadczenie przysługuje przez: 20 tygodni (140 dni) w przypadku urodzenia jednego dziecka w trakcie jednego porodu i odpowiednio 31 tygodni (217 dni) – dwoje dzieci, 33 tygodni (231 dni) – trójki dzieci, 35 tygodni (245 dni) – czwórki, 37 tygodni (259 dni) – pięciorga i więcej dzieci w czasie jednego porodu.

Co najmniej dwa tygodnie urlopu macierzyńskiego i pobierania zasiłku macierzyńskiego mogą przypadać przed przewidywaną datą porodu. Ubezpieczona po wykorzystaniu tego czasu może zrezygnować z pozostałej części. W takim przypadku niewykorzystaną resztę urlopu i zasiłku macierzyńskiego udziela się pracownikowi (ojcu dziecka) na jego pisemny wniosek. Pracownica występuje z pisemnym wnioskiem w sprawie rezygnacji z części urlopu macierzyńskiego, najpóźniej na siedem dni przed przystąpieniem do pracy. Do wniosku dołącza zaświadczenie pracodawcy ojca dziecka, potwierdzające termin rozpoczęcia przez niego urlopu, przypadający bezpośrednio po terminie rezygnacji z pozostałej części przez kobietę. [Przykład 3]

W razie urodzenia dziecka martwego lub jego zgonu przed upływem 8 tygodni życia ubezpieczonej przysługuje zasiłek macierzyński w wymiarze ośmiu tygodni po porodzie, nie krócej jednak niż przez 7 dni od dnia zgonu dziecka. Jeżeli był to poród mnogi, a jedno z dzieci (lub więcej dzieci) było martwo urodzone lub nastąpił zgon w okresie pierwszych ośmiu tygodni życia, świadczenie jest płacone przez okres odpowiedni do liczby dzieci pozostałych przy życiu.[Przykład 4]

Zasiłek opiekuńczy

Wszystkim podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu przysługuje zasiłek opiekuńczy z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem własnym, dzieckiem małżonka, przysposobionym, a także obcym, przyjętym na wychowanie i utrzymanie. Prawo do świadczenia należy się za opiekę nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8, chorym do lat 14, innym chorym członkiem rodziny, w tym dzieckiem starszym niż 14 lat. Uprawnieni do zasiłku są zarówno matka, jak i ojciec dziecka. Wypłaca się je jednak tylko jednemu z nich.

Prawo do zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem przysługuje w przypadku:

● nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których uczęszcza dziecko,

● porodu lub choroby małżonka stale opiekującego się dzieckiem,

● pobytu małżonka stale opiekującego się dzieckiem w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej.

Ważne

Jeżeli niezdolność do pracy z powodu choroby zaczęła się wcześniej niż data objęcia ubezpieczeniem, zasiłek chorobowy nie przysługuje


Przykłady

1 Ubezpieczony najpierw otrzyma wynagrodzenie chorobowe, a potem zasiłek

Pracownik był zatrudniony przez dwa lata, do 30 października. W tym czasie prowadził własną działalność gospodarczą, od której nie płacił dobrowolnych składek chorobowych. Przystąpił do ubezpieczenia chorobowego od 1 listopada, po ustaniu zatrudnienia. Ubezpieczony zachorował 20 października i był niezdolny do pracy do 18 listopada. Czy ZUS wypłaci mu zasiłek chorobowy?

Za okres od 20 do 30 października otrzyma wynagrodzenie chorobowe. Od 1 do 18 listopada będzie mu przysługiwał zasiłek chorobowy z tytułu podlegania ubezpieczeniu chorobowemu jako osoba prowadząca działalność pozarolniczą. To dlatego, że niezdolność do pracy powstała w czasie ubezpieczenia chorobowego, któremu podlegał jako pracownik.

2 Okres wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego warunkiem jego uzyskania

Ubezpieczony rozpoczął prowadzenie działalności pozarolniczej od 1 lipca i zgłosił wniosek o objęcie ubezpieczeniem chorobowym od tej daty. 28 sierpnia stał się niezdolny do pracy z powodu choroby i chorował do 20 października. Przed rozpoczęciem działalności był zatrudniony przez 3 lata – do 31 maja. Czy otrzyma on zasiłek chorobowy?

Ponieważ przerwa między obecnym a poprzednim ubezpieczeniem nie przekraczała 30 dni (wynosiła 30 dni), a łącznie trwało ono co najmniej 90 dni, osobie takiej w tym przypadku przysługuje zasiłek chorobowy za cały okres niezdolności do pracy.

3 Ubezpieczona zachowuje prawo do zasiłku na dzieci, który pozostały przy życiu

Pracownica 2 marca urodziła trojaczki. Miała z tego tytułu prawo do zasiłku macierzyńskiego przez 33 tygodnie (231 dni), tj. od 2 marca do 18 października. 8 marca jedno z dzieci zmarło. Czy otrzymała świadczenie przez ten czas, czyli przez 33 tygodnie?

W związku z tym nieszczęśliwym zdarzeniem przysługujący kobiecie okres wypłaty zasiłku macierzyńskiego ulega skróceniu do czasu przewidzianego w razie urodzenia bliźniąt, a więc do 31 tygodni (217 dni). Miała ona prawo do świadczenia przez okres od 2 marca do 4 października. W razie zgonu dziecka po upływie 8 tygodni życia pracownica zachowuje prawo do urlopu i zasiłku macierzyńskiego przez 7 dni od śmierci dziecka. W przypadku gdy ubezpieczona urodzi więcej niż jedno dziecko, a przynajmniej jedno umiera po upływie 8 tygodni życia, zasiłek macierzyński przysługuje przez okres odpowiedni do liczby dzieci pozostałych przy życiu. Kobieta zachowuje w takim przypadku prawo do zasiłku macierzyńskiego przez 7 dni od dnia zgonu dziecka, nie dłużej jednak niż do ostatniego dnia okresu wynikającego z wymiaru związanego z liczbą dzieci pozostałych przy życiu.

4 Kobieta ma prawo do zasiłku macierzyńskiego z tytułu opieki nad dziećmi, które przysposobiła

Pracownica 29 września 2010 r. przyjęła na wychowanie dwoje dzieci i wystąpiła do sądu z wnioskiem o ich przysposobienie. Starsze dziecko urodziło się 11 marca 2004 r., a młodsze 2 maja 2006 r. Czy otrzyma zasiłek macierzyński na dzieci?

Z tytułu przyjęcia na wychowanie dwojga dzieci pracownica miała prawo do zasiłku macierzyńskiego przez 31 tygodni (217 dni), tj. za okres od 29 września 2010 r. do 3 maja 2011 r. W związku z tym że w tym okresie jedno z dzieci kończy 7 lat, po ukończeniu przez nie tego wieku kobieta ma prawo do zasiłku przez okres przewidziany z tytułu przyjęcia na wychowanie jednego dziecka. Ponieważ przed ukończeniem przez dziecko 7. roku życia pobierała zasiłek macierzyński przez okres dłuższy niż wynikający z tytułu przyjęcia na wychowanie jednego dziecka, zasiłek przysługuje pracownicy do dnia ukończenia przez dziecko 7. roku życia. Pracownica miała więc prawo do zasiłku macierzyńskiego za okres od 29 września 2010 r. do 10 marca 2011 r. (163 dni).

Podstawa prawna

Art. 4, 18, 23, 29 oraz 32 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 z późn. zm.).